Asuransi Kesehatan

Kesehatan merupakan salah satu hal yang berharga dalam kehidupan. Tak jarang ketika seseorang sakit ia akan mengeluarkan biaya yang tinggi dalam proses penyembuhan. Bahkan kadangkala biaya tersebut bisa menghabiskan sebagian dari kekayaan/harta yang dimiliki.

Salah satu cara mengantisipasi biaya tinggi tersebut adalah melalui program asuransi kesehatan. Secara umum program asuransi kesehatan memberikan manfaat tertentu kepada peserta/tertanggung jika sakit, kecelakaan atau mendapatkan suatu layanan medis.

Program asuransi kesehatan yang paling umum dikenal secara luas ada 2 yaitu santunan perawatan harian (hospital income/hospital cash plan) dan biaya medis(hospital benefit).

Santunan Perawatan Harian (Hospital Cash Plan/Hospital Income)

Program ini biasanya memberikan manfaat berupa santunan pendapatan yang tetap dalam jumlah tertentu tiap harinya selama peserta dirawat dirumah sakit. Misalnya seseorang akan diberikan santunan/ pendapatan sebesar Rp 500,000/hari selama dirawat dirumah sakit. Jenis santunan yg paling umum yang ada saat ini adalah santunan rawat inap dan pembedahan.

Biaya Medis (Hospital Benefit)

Apabila program diatas memberikan manfaat berupa santunan/pendapatan yang tetap, maka program ini memberikan manfaat berupa penggantian biaya medis apabila seseorang harus dirawat dirumah sakit. Biaya-biaya yang umumnya ditanggung pada program ini adalah: biaya kamar, biaya ruang ICU, biaya obat-obatan dan aneka, biaya pembedahan, biaya kunjungan dokter merawat dan konsultasi spesialis, biaya rawat jalan sebelum dan sesudah dirawat, biaya ambulan, biaya rawat jalan dan gigi akibat kecelakaan.

Ada 2 cara dalam menetapkan batasan penggantian biaya yang biasanya diterapkan dalam program ini. Pertama menggunakan batas dalam (inner limit). Dalam sistem ini, masing2 komponen biaya oleh asuransi dibatasi hingga limit tertentu. Contoh: komponen biaya dokter kunjungan limitnya Rp 125,000 per hari. Komponen biaya pembedahan Rp 10 juta per periode rawat inap dll. Apabila kemudian biaya yg timbul lebih tinggi dari limit maksimum yang diberikan maka pihak asuransi hanya akan mengganti sebesar limit maksimum dan sisanya ditanggung oleh peserta. Dalam sistem ini biasanya total nominal klaim dalam setahun tidak dibatasi.

Batasan yang kedua adalah menggunakan batas luar. Sistem ini dikenal juga dengan “as charged” yaitu biaya akan diganti sesuai tagihan yang tertera dalam kuitansi. Walaupun berlabel as charged, tidak berarti program ini tidak memiliki batasan/limit. Dalam sistem ini limit tidak diterapkan pada masing2 komponen biaya, namun diterapkan dalam jumlah nominal total klaim komponen biaya (biasanya dalam setahun). Misalnya dalam setahun seorang peserta mempunyai limit nominal total klaim Rp 100 juta. Jadi selama total nominal klaim tidak melebihi limit Rp 100 jt dalam setahun peserta akan memperoleh penggantian secara penuh.

Dalam urusan klaim program ini menggunakan dua sistem yaitu reimbursement dan managed care/cashless. Pada sistem reimbursement peserta diharuskan membayar terlebih dahulu semua biaya perawatan yang timbul. Kemudian peserta baru mengajukan penggantian biaya tersebut ke pihak asuransi sesuai dengan cakupan dan batasan manfaat yang tertera pada polis. Sedangkan sistem cashless peserta tidak diharuskan untuk membayar terlebih dahulu biaya rumah sakit. Dalam sistem cashless pihak rumah sakit yang nantinya akan menagihkan biaya yang timbul ke pihak asuransi. Jadi peserta dapat langsung pulang setelah dirawat tanpamembayar apapun. Apabila kemudian terjadi selisih antara biaya yang timbul dengan cakupan batasan manfaat dalam polis (ekses klaim) maka biasanya pihak asuransi akan menagihkan kemudian kepada peserta. Namun ada juga yang mensyaratkan peserta harus membayar kelebihan biaya tersebut di rumah sakit sebelum peserta pulang.

Saat ini program asuransi kesehatan jenis ini tidak hanya memberikan manfaat penggantian biaya pada saat di rawat inap namun dapat diperluas untuk mengganti biaya2 lainnya seperti: biaya rawat jalan yang tidak berkaitan dengan rawat inap, biaya melahirkan, biaya rawat gigi, dan kacamata.

Dokumen Klaim

Dalam sistem reimbursement dibutuhkan dokumen penunjang untuk melakukan klaim, dokumen-dokumen tersebut biasanya adalah:

· Resume medis/diagnosa asli

· Kuitansi asli beserta rincian biaya.

· Salinan Resep

· Salinan permintaan penunjang diagnostic (rontgen, laboratorium, patologi anatomi dll) berikut salinan hasilnya

· Laporan operasi termasuk rincian biaya operasi jika dilakukan tindakan operasi.

Biasanya untuk program santunan perawatan dokumen resume medis dan kuitansi tidak perlu yang asli, cukup salinannya saja (yang dilegalisir).

Disamping kelengkapan dokumen, peserta juga harus memperhatikan persyaratan mengenai batas terakhir suatu klaim dapat diajukan. Biasanya klaim paling lambat sudah harus diajukan 30 hari sejak layanan medis dilakukan.